近日，一篇“名校博士自述：我是怎樣查出醫院多收我爸10萬醫療費的”的文章，迅速在網上流傳。

一位腦出血患者，在蕪湖市第二人民醫院重癥監護病房(ICU)治療了117天，醫保結算了75.9萬元，患者自費21.9萬元。患者家屬懷疑醫療費用偏高，經過對住院資料的統計模型分析，發現醫院涉嫌存在虛構醫藥服務項目、超量開藥、重復收費、串換藥品、將不屬于醫保范圍的醫藥費用納入醫保等違法違規使用醫保基金的行為。

在接到舉報后，安徽省及蕪湖市醫保部門向蕪湖市第二人民醫院追回18.69萬元醫保基金，處違約金5.6萬元;蕪湖市第二人民醫院退還3.12萬元患者自付費用。目前，醫保局已將該案移交公安機關、衛健部門處理。

現代醫療非常專業，因專業而復雜，收費也非常細碎，一般家庭無法復制他們的行為，沒有能力進行這種核查。

患者的姐妹，是一名老會計，負責每天往醫院賬上交費。每次交完費用，會讓ICU的護士打一個單子，并做成EXCEL表格。患者的妻子，每天都在醫院看護。他們發現了最初的線索，患者的兒子，是科研工作者，法學博士，同時也接受過一點經濟學訓練。在發現不對后，他把信息一一錄入Excel中，在Excel里，對每項治療項目按照日期排序，做成了一個面板數據，截取一段時間的治療項目，利用統計軟件來分析每個項目的變化趨勢，重點關注上升快、波動大的時段和項目，最終精確地發現了各種虛報治療的時間、數量，虛構治療項目。實際上，在這類事情上，不管是被舉報方，還是接受舉報的監管機構，難免會因人而異，法學博士的身份，談吐，背后的社會資源，都使得各方不敢輕視，最終舉報基本上一路順暢。

沒有充足的人手，根本沒有時間、精力去核查;沒有專業的數據分析能力，也無法完成核查。正是因為人力充分，且具有專業素質，才能最終完成這種核查以及舉報。對一般老百姓來說，這樣的核查很難做到。

正如這位博士所說：“在我爸爸治療過程中，我親身經歷了國家醫保政策給普通百姓帶來的重大利好，所以才對違法違規套取醫保基金、侵害老百姓‘救命錢’的行為深惡痛絕。”騙醫保基金的錢，其實就是騙老百姓的救命錢。醫保基金的總量是有限的，在這個患者身上花多了，其他患者可能就會被受限。所以，騙取醫保基金的錢，需要嚴厲打擊。

另一方面，醫務工作者都是經過多年訓練而成，事后處罰雖然是罪有應得，但對個人、對社會來說，也損失了寶貴的人才。所以，事后的打擊雖然重要，但事中的管理更加重要，只有堵上漏洞，才能避免產生僥幸之心。

相關部門的確也在堵漏洞。2022年4月15日，國家醫保局發布通知，要求2022年11月底前，實現DRG/DIP功能模塊在全國落地應用。

DRG(Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組)，是指根據病人年齡、性別、住院天數、主要診斷、病癥、手術處置、疾病嚴重程度及合并癥、并發癥等因素，將臨床特征與醫療資源消耗相近的病人分入同一組，以組為單位打包確定一個統一的價格、收費、醫保支付標準。

DIP(Big Data Diagnosis-Intervention Packet，按病種分值付費)為中國獨創，是基于大數據的病種分值付費技術。是根據真實住院病例，將每個診斷按其治療方式不同進行分組、組合，形成 DIP 的病種組合，從而形成 DIP 目錄庫，作為支付標準。比如，診斷為闌尾炎，采用保守治療是一組;采用闌尾切除術是另一組。

但是，DRG/DIP方法的本質，是建立在統計學上的，從整體層面，建立對病種的開支約束。這種方法，和藥品集采差不多，都是使少數人可以管理龐大的醫保規模。

然而，醫療天然存在不確定性，每個患者的情況是不同的，對單個患者而言，這類方法仍然過于粗放，會遇到很多實際問題。比如，集采可能反而會加大供需關系的進一步失衡，一些藥就消失了。再比如DRG制度中，醫院發現復雜病例，預估會超預算，就會拒診。這都是醫療這個行業中，天然存在，不可消除的不確定性造成的。而這種不確定性，會給人造成鉆空子的空間。

人的問題只有靠人。在國外的醫保結構中，保險公司承擔了這個管理環節的功能，各國的醫保制度都有自己的優點和弊端。但有一點值得學習，那就是每位醫生的處方會受到商業保險公司專門人員的審核，尤其是花費高昂的處方，幾乎都會被專業人員審核處方的合理性，有沒有違規之處。

那么，一個事中管理的辦法，就是把醫保經費更多地分攤到管理部分，增強人力，加強醫保管理的顆粒度。這樣雖然會增加管理的人力成本，但卻能提高醫療開支的整體效率。

醫院能鉆一個這么大的漏洞，歸根到底，是管理仍然過于粗放。投入更多的資源，提升醫保管理的顆粒度，或許是一個可行的辦法。